Al di là di ogni considerazione etica che lascio alla coscienza di ciascuna coppia, lo scopo della diagnosi prenatale è individuare il feto affetto patologie cromosomiche, il prima possibile, al fine di poter interrompere la gravidanza o di prepararsi alla sua nascita. Le patologie cromosomiche più frequenti e conosciute sono: la sindrome di Down o trisomia 21 (mongolismo), caratterizzata dalla presenza di tre cromosomi 21, la trisomia 18 e la trisomia 13, meno conosciute perché l’esito è l’aborto spontaneo o la morte del bambino in utero o poco dopo la nascita.
Per la sindrome di Down il rischio aumenta con l’aumentare dell’età della madre. Nella tabella seguente viene indicato il rischio di S. di Down in base all’età della gestante al momento del concepimento:
RISCHIO DOWN IN BASE ETA (colonna di sinistra anni compiuti; colonna di destra rischio di Down): ad esempio a 25 anni 1 caso di Down ogni 1333 neonati non affetti, a 43 anni 1 Down ogni 45 non affetti.
Il rischio illustrato in questa tabella è generico ed è ricavato da statistiche ricavate da tutte le donne di una data età. L’unico modo Per sapere se il feto ha un corredo cromosomico normale è quello di ottenere materiale fetale mediante amniocentesi o prelievo dei villi coriali (o villocentesi o, sigla inglese, CVS) e determinarne il cariotipo (test invasivo).
Ovviamente questi due esami invasivi comportano una rischio di abortire il feto, anche se è sano, per complicazioni della metodica: un aborto accidentale sostanzialmente ogni 100 esami invasivi, che si tratti di villocentesi o di amniocentesi. Occorre quindi trovare un modo affidabile per decidere se sottoporsi o meno a queste metodiche invasive. Decidere in base alla sola età è poco sicuro e pericoloso: se ad esempio scegliamo il limite dei 35 anni compiuti al momento del concepimento per fare un test invasivo, individueremo soltanto il 25% dei feti Down, in quanto il rimanente 75% si verifica in donne che hanno meno di 35 anni, ed esporremo al rischio di aborto un elevato numero di feti non affetti.
Il criterio più sicuro ed efficace per decidere se eseguire un test invasivo è invece quello di usare un test di screening.
Un test di screening non dà di per sé una risposta assolutamente certa, ma ci aiuta a precisare meglio la stima del rischio.
Infatti grazie al test di screening il rischio generico derivato dalla sola età viene modificato grazie ad alcune osservazioni eseguite sulla gravidanza in corso: sono misure del feto rilevate in ecografia e dosaggi di alcuni prodotti del metabolismo del feto valutabili nel sangue della madre e chiamati marcatori. Si ottiene così un rischio ricalcolato o modificato, personalizzato per quello specifico feto. Quando tale rischio ricalcolato supera una certa soglia (una probabilità ogni 350 gravidanze) si ritiene consigliabile l’esecuzione un test invasivo. Questa soglia è stata fissata in modo da avere la massima precisione dell’esame nell’individuare i feti Down con il minimo degli aborti provocati dalle tecniche invasive. Concludendo qualsiasi donna può sottoporsi ad uno dei test di screening prenatale qui di seguito elencati senza più considerare la sua età. Può dunque succedere che ad una ragazza di 23 anni venga proposto un test invasivo come l’amniocentesi perché in base alla ecografia e ai marcatori nel sangue materno il rischio risulta aumentato, mentre al contrario una donna di 42 anni potrebbe sentirsi consigliare di non fare alcun esame invasivo perché il suo personale rischio risulta basso. A questo proposito è molto importante comprendere che se si accetta di fare un test di screening non invasivo, qualunque esso sia, si eviterà l’aborto di un bambino sano per colpa del test invasivo, ma esiste la remota possibilità di un risultato FALSO NEGATIVO: può cioè accadere che, nonostante gli esami –ecografia e marcatori- appaiano normali, il feto sia affetto da sindrome di Down e venga sospettato tale solo alla nascita. Questa eventualità, per quanto minima, va accettata.
Vediamo ora in dettaglio quali sono gli esami disponibili: tutti vengono eseguiti in ospedale.
Solitamente viene eseguito un test di screening non invasivo a 11-12 settimane. Con l’ecografia si misura lo spessore della “translucenza nucale” (tessuti molli nella parte posteriore del collo del feto), o NT, e in base a questa misura è possibile decidere se eseguire il test integrato o il test combinato. Nei rari casi in cui la gravidanza viene scoperta oltre le 12 settimane, ma entro le 17 settimane, è possibile eseguire il “Tritest”.
I dati della tabella sono relativi alla popolazione di oltre 175.000 gravidanze in donne residenti in Piemonte e valutate nel decennio 2000-09 dal Laboratorio dell’Ospedale Sant’Anna di Torino. L’età media materna è di 32 anni e sei mesi al parto.
Un sistema molto pratico di comparare i vari test e la loro efficienza è vederli proiettati su una flow chart qui riportata come piccola immagine
e che consiglio di scaricare per studiarla meglio in formato pdf
TEST INTEGRATO:
E’ il test che viene generalmente proposto di routine. Ecografia a 12 sett, si data la gravidanza mediante una CRL ed un BPD e si misura la NT (translucenza nucale); poi si esegue il prelievo per la Papp-A. Il secondo prelievo viene eseguito a 15 settimane; in questa seconda occasione la signora non esegue ecografia, ma solo prelievo di sangue per AFP, E3, hCG.
La risposta arriva entro alcuni giorni solo al termine della intera procedura. L’esame è completamente gratuito e viene eseguito in ospedale utilizzando le impegnative dell’agenda della gravidanza.
Nel 3,5% dei casi l’esame dà un risultato positivo, cioè indica un alto rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down; si esegue allora una amniocentesi (v. sotto): il laboratorio in questo caso utilizza una metodica che è basata sullo studio del DNA e offre il risultato entro 24h (è il cosiddetto “test rapido” o QF-PCR). Dei casi sospetti solo il 3,6% risultano davvero sindromi di down e si potrà eseguire l’aborto terapeutico, entro le 21 settimane, come previsto dalla legge del 1978; negli altri 96,4% dei il cariotipo risulterà normale (falso allarme!).
Il test integrato risulta negativo cioè rassicurante nel rimanente 96,5% dei casi, e quindi non si esegue nessun altro esame; occorre però accettare l’eventualità che l’esame, pur essendo corretto, dia un’indicazione sbagliata (Falso negativo) e che nasca comunque un bambino down. Questo si può verificare una volta ogni 6107 risultati negativi
TEST COMBINATO DEL PRIMO TRIMESTRE:
A 12 settimane ecografia per misurare la NT + prelievo di sangue per dosare PAPP-A+ Free Beta hCG. Il risultato si ha dopo alcuni giorni. L’esame è completamente gratuito e si esegue in ospedale utilizzando le impegnative dell’agenda della gravidanza.
Nel 10% l’esito è “positivo” cioè si ipotizza un aumentato rischio di sindrome di Down: si esegue allora un prelievo dei villi coriali entro pochi giorni (Ospedale S.Anna o Maria Vittoria di Torino; vedi sotto).
Il prelievo dei villi coriali dopo test combinato positivo conferma il down solo nel 7.7% dei casi e si può richiedere una interruzione volontaria della gravidanza (IVG) in base alla legge 194.
Nel 93.9% il risultato è “negativo”, cioè rassicurante: in tal caso non si esegue nessun altro esame; occorre comunque accettare l’eventualità che l’esame, pur essendo corretto, dia un’indicazione sbagliata (Falso negativo) e che nasca comunque un bambino down. Questo si può verificare 4 volte su 1.000. Il vantaggio rispetto al test integrato è che la diagnosi si fa al primo trimestre senza aspettare le 15 settimane, ma l’esame risulta un po’ meno preciso e se occorre approfondire si procede ai villi coriali invece che alla amniocentesi. Il test combinato andrebbe scelto solo per quelle gestanti che “devono” decidere entro il primo trimestre se sottoporsi o meno ad un test invasivo, o da quelle che hanno un motivo di ansia perché all’ecografia la translucenza nucale (NT) è risultata aumentata.
Dopo un test combinato rassicurante occorre poi completare il percorso di screening con un prelievo di sangue a 16 settimane per valutare il rischio della spina bifida.
TRITEST O TEST DI WALD:
L’esame viene eseguito a 16-18 settimane : ecografia per misurare il rapporto testa/femore + prelievo di sangue per misurare AFP, uE3, hCG. L’esame è completamente gratuito e si esegue in ospedale utilizzando le impegnative dell’agenda della gravidanza. Rispetto al test integrato ha un più alto tasso di falsi positivi. E’ stato quasi completamente sostituito dal test integrato ma può comunque essere preso in considerazione quando la paziente giunge alla diagnosi prenatale oltre le 12 settimane, cioè troppo tardi per la misura della translucenza nucale.
AMNIOCENTESI:
Ormai praticamente sostituito dal prelievo dei villi coriali e riservato a donne di età superiore a 35 aa, e quindi solo dopo tale età gratuito; attualmente l’indicazione di eseguire l’amniocentesi è principalmente dopo test integrato positivo, indipendentemente dall’età materna. Si esegue a 16 settimane prelevando liquido amniotico sotto controllo ecografico mediante un ago sottile attraversando l’addome materno. La risposta e’ molto sicura (errore un caso ogni 5.000 per contaminazione da parte di cellule materne o per mosaicismo non riconosciuto o altri fattori minori) . Rischio di aborto 1%. La prima risposta si ha dopo 24h circa e vale per tre cromosomi : il 13, il 18 e il 21, e per il sesso; dunque esclude la maggior parte dei problemi di cariotipo e soprattutto la sindrome di Down. La seconda risposta è disponibile qualche giorno dopo e consiste nel cariotipo completo per tutti gli altri cromosomi. Svantaggio: un eventuale aborto terapeutico si esegue a 19-20 settimane.
Le impegnative necessarie sono:
a) “ecografia ostetrica”
b) “coltura di amniociti + cariotipo da metafasi di liquido amniotico e analisi di polimorfismi (QFPCR) previa estrazione del DNA”
PRELIEVO DEI VILLI CORIALI (CVS) :
Viene eseguito dopo test combinato del I trimestre positivo, oppure direttamente in casi ad alto rischio per specifiche patologie o precedenti. Si esegue a 11 settimane prelevando con un ago sottile, sotto controllo ecografico materiale “placentare” attraverso l’ addome materno. Questo esame viene eseguito al S.Anna o al Maria Vittoria di Torino. Vantaggi: è molto precoce e la risposta si ha in tempi brevi. Il rischio di aborto, in mani esperte è simile a quello della amniocentesi. Questo esame andrebbe scelto solo quando si deve concludere l’iter diagnostico entro il I trimestre. Gratuito oltre i 35 anni o se test combinato sospetto.
NIP TEST o ricerca del DNA fetale su sangue materno:
E’ un test prenatale che si effettua sul DNA fetale. Si tratta di uno screening prenatale non invasivo e quindi privo di rischi sia per il feto che per la mamma. Con un semplice prelievo di sangue materno periferico a partire dalla 10a settimana di gestazione si possono individuare nel feto:
- le più frequenti aneuploidie a carico dei cromosomi autosomici (esempio sindrome di Down e altre trisomie) e dei cromosomi sessuali;
- le aneuploidie di tutti gli cromosomi non sessuali (dal cromosoma 1 al cromosoma 22);
- le principali microdelezioni (perdita di una regione cromosomica);
- il sesso del nascituro (a discrezione dei genitori)
Il test da solo non garantisce al 100% l’assenza delle patologie genetiche ma è un ottimo esame da affiancare al test integrato e al test combinato per evitare i falsi negativi, cioè i rarissimi casi in cui il test integrato o combinato possono sbagliare.
Molti centri di Torino offrono questo esame con un costo medio da 700 a 1000 euro.
Nell’ aprile 2021 è stato deliberato a livello regionale che verrà offerto gratuitamente in Regione Piemonte a tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall’età. Al 3.5.2021 però non è ancora stata avviata la procedura ospedaliera.
Durante la visita nel mio ambulatorio verranno indagate le modalità di prenotazione e di accesso a tutti gli esami qui descritti.
